Osteopatia to nie magia…

Neurofizjologiczne podstawy technik osteopatycznych

Piotr Godek

Wstęp

Osteopatia nie daje pewności – osteopatia daje możliwości. Tak najkrócej można opisać to czego doświadcza zarówno terapeuta pracujący w koncepcji osteopatycznej jak i jego pacjent. Nawet osteopata z dwudziestoletnim doświadczeniem klinicznym i dydaktycznym jak Thierri Colot – wykładowca Sutherland College of Osteopatic Medicine (SCOM) – przyznaje, iż: „jesteśmy jedyną grupą zawodową, która od rana do wieczora pracuje z pacjentami i ciągle bezskutecznie próbujemy zrozumieć co tak naprawdę robimy”.

Od strony pacjenta pytań i wątpliwości jest jeszcze więcej. Każdemu z nas zdarzyło się słyszeć „.. ale, co właściwie Pan zrobił? przecież to takie niepozorne działanie … to niemożliwe żeby znikły dolegliwości, widocznie wreszcie zadziałały te leki, które przyjmuję od miesiąca, albo też -„…nie wiem czy pomogła mi osteopatia bo właśnie po powrocie od Pana sąsiadka pożyczyła mi kocią skórkę no i rano faktycznie poczułam się lepiej”.

Czy rzeczywiście skazani jesteśmy na wieczną rozterkę? Czy można przynajmniej zbliżyć się do modelu racjonalnej analizy technik osteopatycznych, który sprawi iż efekty pracy terapeuty będą przewidywalne ? Czy więcej zależy od jakości relacji osteopata/pacjent, czy też od wyboru techniki, a może wszystko jedno co się zrobi ostateczny efekt zależy od możliwości adaptacyjnych pacjenta?

W tym labiryncie jest jak widać wiele drzwi. Już samo uchylenie tych z napisem „relacja osteopata/pacjent” sprawia, że można podążać w dwóch kierunkach, które wymagają użycia zgoła innych narzędzi analizy.

Jeden – neurofizjologiczny, gdzie wyjaśnienie jest możliwe na bazie danych potwierdzonych badaniami nauk biomedycznych – bo przecież wiadomo jak i gdzie rozmieszczone są receptory czucia, jak przewodzone są bodźce nerwowe, co sprzyja i co hamuje odruch mięśnia na rozciąganie, itp.

Drugi, który nazwać można metafizycznym sprawia już ogromne kłopoty, bo oto do wzoru na metafizyczną jakość relacji osteopata/pacjent wchodzą nam „dziwne” współczynniki: koloryt otoczenia, poczucie bezpieczeństwa lub jego brak, kontekst obyczajowo-kulturowy, osoba towarzysząca podczas wizyty, wygląd terapeuty w oczach pacjenta i odwrotnie, barwa głosu, kolejność przyjęcia i czas spędzony pod gabinetem, zapachy, dźwięki, wspomnienia pacjenta z dotychczasowych kontaktów z osteopatią i terapeuty z pacjentami, literatura osteopatyczna i mentorzy terapeuty, zasób słownictwa pacjenta, itp. A do tego jak miałby wyglądać taki wzór – licznik, mianownik, pierwiastek z trzeciej potęgi ? Zen -jak mawia wyżej wspomniany Thierri widząc chaos w oczach studenta. Nie dajmy się zwariować.

Będąc świadomi tych wszystkich niedoskonałości jesteśmy jednak zobligowani do tego, aby ustalić na dzisiejszym etapie naszą szczątkową prawdę. Czy osteopatia, która nie daje pewności rzeczywiście daje możliwości? Czy może coś zmieniać przynajmniej teoretycznie? Jeżeli tak, to jakie modele teoretyczne tłumaczyć mogą oddziaływanie technik osteopatycznych?

W praktyce wyróżniamy dwie grupy technik osteopatycznych : techniki bezpośrednie ( strukturalne) i techniki pośrednie (funkcjonalne).

Techniki bezpośrednie

Terminem tym określa się wszystkie techniki, w których precyzyjne ukierunkowanie siły stosowanej przez terapeutę w akcie zabiegu obliczone jest na przełamanie patologicznej bariery ruchu narządu docelowego. Oczywiście większość takich technik stosowanych jest do pracy z zaburzoną ruchomością stawu, ale przecież techniki te znajdują również zastosowanie w normalizacji ruchomości powięzi czy trzewi np. w przypadku istniejących zrostów. Stąd mylnym wydaje się być zamienne używanie nazw technika stawowa – technika bezpośrednia.

Jedną z technik bezpośrednich powszechnie używanych do normalizacji ruchomości stawów tj. poprawy gry ślizgowej powierzchni stawowych jest technika dużej prędkości i małej amplitudy (High Velocity Low Amplitude, HVLA). Wybierając wszystkie aktualnie dostępne składowe ruchu w danym segmencie stawowym, osteopata zbliża się do aktualnej ( patologicznej) bariery ruchu i poprzez szybkie wzajemne przemieszczenie powierzchni stawowych według precyzyjnie dobranego wektora siły ( tzw. impuls) przekracza tę barierę uzyskując nową (bliższą fizjologicznej) amplitudę ruchu stawu. W zakresie neurofizjologii zabieg ten jest analizowany na dwa sposoby. Po pierwsze na drodze gwałtownego pobudzenia mechanoreceptorów typu I i II ( A alfa i A beta) obecnych w tkankach okołostawowych dochodzi do zagłuszenia przedłużającej się pod wpływem dysfunkcji, patologicznej aferencji z włókien przewodnictwa bólowego typu III (A sigma) i IV ( C), które są znacznie wolniejsze. Odbywa się to już na poziomie rogów tylnych rdzenia, gdzie gwałtowna zwyżka aferencji z obwodu powoduje wzmożone, niespecyficzne hamowanie poprzez interneurony GABA-ergiczne i enkefalinowe. Tym sposobem do wyższych pięter drogi rdzeniowo – wzgórzowo – korowej nie przeciskają się również sygnały bólowe. Z drugiej strony znaczenie ma również lokalne uwolnienie restrykcji ruchowych stawu i obniżenie patologicznej aferencji z tkanek okołostawowych związanych z nieprawidłowym położeniem partnerów stawowych i konfiguracji napięć na tkance miękkiej, o której stanie informują stale m.in. ciałka Golgiego.

Techniki pośrednie

Mianem tym określa się wszystkie techniki, w których działanie terapeuty jakby respektuje niechęć tkanki do pokonywania oporu ruchu, a poprzez mobilizacje tkanki w kierunku najmniejszego oporu terapeuta „oswaja” tkankę i pozwala na odzyskanie przez nią naturalnej ruchomości nie narzucając jej tempa zmian. Jedną z nich jest- uwolnienie mięśniowo-powięziowe (soft tissue release, myofascial release). Od strony technicznej opiera się na mobilizacji tkanki miękkiej, a szczególnie struktur powięziowych ( w praktyce cała komponenta miękka ciała) w kierunku najmniejszego oporu ( rzadko i tylko czasowo przeciwnie) wykorzystując specyficzne właściwości powięzi – a więc jej lepkosprężystość i pamięć kształtu związaną z powstawaniem tzw. mostków kolagenowych ( cross-links). To zaskakujące jak makroskopowo widoczna praca terapeuty wpływa na mikroskopową strukturę tkanki miękkiej np. powięzi. W trakcie mobilizacji warstw kolagenu obecnych w powięzi dochodzi do jej uplastycznienia właśnie na skutek mechanicznego przerywania patologicznych mostków kolagenowych. Powoduje to aktywizację fibrocytów do produkcji glikozaminoglikanów niezbędnych do prawidłowego uwodnienia włókien kolagenowych i zabezpieczenia prawidłowych odległości między poszczególnymi warstwami włókien na poziomie mikroskopowym. Uważa się, iż to właśnie symetryczne i zrównoważone odstępy między włóknami sieci kolagenowej są warunkiem utrzymania prawidłowej mobilności powięzi na poziomie makro. Należy pamiętać o ciekawym efekcie „pochłaniania energii” związanym z występowaniem mostków kolagenowych. Z jednej strony są one odpowiedzialne za wyżej wymienione restrykcje ruchomości, z drugiej jednak stanowią wewnętrzny system buforujący traumatyczne odkształcenia powięzi. Dzieje się tak dlatego, że siła mechanicznego bodźca zagrażającego anatomicznej integralności powięzi musi zostać spożytkowana ( rozproszona) do rozerwania wielu „niepotrzebnych” mostków kolagenowych zanim uszkodzi sieć. Nie znaczy to oczywiście, że zbytnie uplastycznianie sieci technikami mobilizacji jej nie służy, wręcz przeciwnie – mostki i tak powstają, ale ich rozkład zgodny jest z potrzebami „użytkownika powięzi” nie zaś przypadkowy.

Technika Napięcie-Przeciwnapięcie (Strain-Counterstrain, SCS) opracowana przez L. Jonesa przed ponad trzydziestu laty była prawdziwym przełomem w leczeniu osteopatycznym, ze względu na wysoką skuteczność przy bardzo niskim ryzyku jej stosowania. Podwaliny stworzyła już wcześniej stosowana technika pozycyjnego uwolnienia (positional release, PR) wypracowana empirycznie przez tego samego autora w dość nieoczekiwany sposób. Mianowicie lecząc pacjenta z uporczywymi bólami pachwiny i odruchową pozycją zgięciową – Jones ułożył go w pozycji komfortu i wyszedł z gabinetu odebrać telefon ( błogosławiona era przedkomórkowa). Rozmowa przeciągnęła się do kilkunastu minut i po powrocie ku zaskoczeniu terapeuty i pacjenta, dolegliwości zmniejszyły się na tyle, że pacjent mógł się wyprostować pierwszy raz od kilku miesięcy.

Obie metody służą do terapii tkanki będącej w stałym, nieprawidłowo podwyższonym napięciu. Istotną różnicę stanowi fakt, że w metodzie SCS pracuje się za pośrednictwem tzw. punktów spustowych (trigerpoint), charakteryzujących się nadmierną wrażliwością na ucisk często z reakcją bólową wykraczającą poza miejsce poddawane uciskowi. Obecne w mięśniach, ścięgnach, więzadłach i torebkach stawowych, rozmieszczone są w ten sposób, że tworzą swoistą „mapę drogową” ułatwiającą terapeucie odnalezienie tkanki w potrzebie. Te wskaźnikowe punkty są często odległe od dysfunkcyjnej struktury, czasem położone po przeciwnej stronie ciała np. trigerpoint dla kręgu L3 położony jest po wewnętrznej stronie kolca biodrowego przedniego górnego(3). Technicznie metoda polega na takim ustawieniu dysfunkcyjnej tkanki wobec sąsiednich struktur, aby punkt spustowy zmniejszył swoją wrażliwość bólową przynajmniej do 30% pierwotnej. Po 30 sekundach tej pozycji biernie ( i to bardzo ważne ) tkanka docelowa np. staw jest przywracana do pozycji neutrealnej. W razie konieczności procedura jest powtarzana. Modyfikacją metody zaproponowaną przez S. Schiowitza jest tzw. ułatwione pozycyjne uwolnienie (Fasilitated Positional Release, FPR), gdzie czas oczekiwania na rozluźnienie tkanki skraca się do 10-15 sekund poprzez maksymalne skrócenie tkanki.(4)

Koncepcja Jonesa odnosi się do błędnego koła odruchowych pobudzeń między receptorami włókien mięśniowych obecnymi poza mięśniem (extrafusal fibers) i mechanoreceptorów zawartych we wrzecionkach mięśniowych i aparatach Golgiego struktur więzadłowych i ścięgien ( intrafusal fibers). Sytuację można wyjaśnić na przykładzie dysfunkcji w parze mięśni ( agonista-antagonista) stojących na straży stabilności stawu. Taka sytuacja zdarza się np. podczas gwałtownego rozciągnięcia lub wycofania/zahamowania ruchu w kontakcie z bodźcem urazowym lub przeszkodą. Mięsień rozciągnięty wysyła sygnał do rdzenia powodujący odruchowe gwałtowne skrócenie jego antagonisty, niestety to skrócenie nie zostało wcześniej „uzgodnione” z receptorami długości rozmieszczonymi we wrzecionkach mięśniowych (intrafusal fibers), te zaskoczone sytuacją milkną –przestają w ogóle wysyłać impulsy do rdzenia bo skrócenie mięśnia znacznie wykracza poza ich stan progowego pobudzenia. Jednak chcąc być „przydatnymi” za wszelką cenę wrzecionka obniżają swój próg pobudliwości do minimum – i tu zaczyna się problem. Gdy bodziec rozciągania jednej struktury mija i mięsień pierwotnie bardzo skrócony zaczyna wracać do swej pierwotnej długości – wrzecionka protestują wysyłając „histeryczne” sygnały o nadmiernym rozciąganiu do rdzenia. Sygnały te respektuje rdzeń i droga włókien gamma nakazuje włóknom mięśniowym pozostać w napięciu, a ponieważ włókienka wrzecionek ciągle są w skróceniu sytuacja wchodzi w fazę błędnego koła. Stan ten nie służy dobrze mięśniowi – stymulacja bólowa drogą włókien typu III i IV dociera do rdzenia, wywołuje gwałtowne wyładowanie we włóknach eferentnych gamma zmierzających do włókien wrzecionek mięśniowych położonych wśród włókien kurczliwych mięśnia i podtrzymuje skurcz tych włókien ze znacznym skróceniem mięśnia nawet wówczas, gdy ten nie zbliżył się jeszcze do długości spoczynkowej. To z kolei powoduje znaczną dysproporcje między długością włókien kurczliwych ( extrafusal fibers) i włókienek wrzecionek mięśniowych (intrafusal fibers) co w warunkach fizjologicznych się nie zdarza, gdyż zachodzi wzajemne sprzężenie zwrotne między tymi wielkościami. Dodatkowo sytuacje pogarsza „histeryczna” reakcja mięśni antagonistycznych chcących za wszelką cenę zachować np. stabilność stawu albo równowagę postawy ciała.

Technika pracy polega więc na wyciszeniu patologicznej aferencji z wrzecionek mięśniowych i złagodzeniu dysproporcji między napięciem agonistów i antagonistów poprzez ustawienie danej struktury w pozycji względnego komfortu (PR), skróceniu jej do chwili uzyskania rozluźnienia posługując się punktem spustowym jako wskaźnikiem( SCS) lub dodatkową kompresją tkanki (FPR). Neurofizjologicznie rzecz ujmując -alfa neurony zaopatrujące włókna kurczliwe mięśnia należy upewnić o braku konieczności ciągłych i nadmiernych wyładowań poprzez odpowiednio długie ( około 30-sekundowe) skrócenie końców mięśnia, a następnie umiejętne (bierne) ustawienie struktury dysfunkcyjnej w pozycji neutrealnej, aby „zresetować” fałszywy program lokalnych mechanoreceptorów.

Techniki energii mięśniowej stanowiące wkład wielu terapeutów m.in. F. Mitchela, K. Lewita, V. Jandy znajdują bardzo rozległe zastosowanie w terapii dysfunkcji narządu ruchu od tych pochodzenia neurologicznego ( spastyka) po urazowe i ortopedyczne (zespoły algodystrofii). Najogólniej mówiąc tkankę mięśniową wykorzystuje się w tych technikach jako dźwignię do mobilizacji stawowych i odbudowy równowagi napięć w układzie mięśniowo-powięziowym. Zależnie od trzech podstawowych stanów napięciowych mięśnia wyróżnia się następujące techniki pracy :

1) skurcz izometryczny, gdzie stała jest długość mięśnia podczas jego pracy co wynika z równowagi między siłą przykładana przez pacjenta i oporem terapeuty mięśnia,

2) skurcz izotoniczny gdzie stałe napięcie pacjenta z mniejszym oporem terapeuty pozwala na ruch stawu

3) skurcz izolityczny gdzie opór terapeuty przełamuje siły pacjenta i pomimo jego wysiłku staw wykonuje ruch w kierunku przeciwnym do wektora działania mięśnia

Skurcz izometryczny pozwala w sposób delikatny i bezpieczny mobilizować stawy albo bezpośrednio poruszając nasady kostne wyselekcjonowanym dzięki odpowiedniej pozycji wyjściowej mięśniem albo pośrednio poprzez uwalnianie restrykcji ruchu dzięki zastosowaniu poizometrycznej relaksacji napiętych tkanek.

Pierwszy sposób pracy ze stawem zakłada oddziaływanie dokładnie wyselekcjonowanego mięśnia lub grupy mięśniowej( w przypadku kręgosłupa składowej rotatorów jednostawowych mięśnia wielodzielnego) w dokładnie wybranej pozycji wyjściowej. Poprzez skurcz mięsień powoduje mobilizację w pożądanym kierunku tzn. wbrew barierze ruchu.

Druga technika wykorzystuje skurczu mięśnia do zamarkowania ruchu w kierunku przeciwnym do aktualnej bariery ruchu, a terapeuta wykorzystując jego fazę obniżonej wrażliwości na bodźce ( stan refrakcji) i egzekwuje ruch w kierunku bariery uzyskując nowy zakres ruchu. Ta technika znajduje również zastosowanie w stanach nadmiernego napięcia mięśniowego od stawu żuchwowo-skroniowego poczynając a na rozcięgnie podeszwowym kończąc.

Techniki energii mięśniowej pozwalają na kontrolowany ruch stawu bez konieczności pełnego wybierania wszystkich parametrów ruchu (np. przez zaangażowanie współruchu gałek ocznych w kierunku oporu) co ma ogromne znaczenie w stanach ostrych. Terapeuta jedną ręką tylko kontroluje ogniskowanie napięć mięśnia na odpowiednim segmencie stawu, a drugą modyfikuje ustawienie ciała pacjenta przed kolejnym skurczem. Można więc powiedzieć, że pacjent „leczy się sam” co ma ogromne znaczenie w planowaniu ćwiczeń do autoterapii w domu.

Techniki energii mięśniowej przywracającą równowagę mięśniową agonista–antagonista. Wiadomo bowiem, iż na zasadzie łuku odruchowego mięsień w stanie skurczu wysyła impulsy do rdzenia, gdzie następuje hamowanie mięśnia antagonisty, aby ruch w stawie był w ogóle możliwy. W sytuacji przewlekłej dominacji jednego mięśnia dochodzi po okresie wzmożonej aktywności mięśnia zagrożonego, a następnie do jego wyhamowania, zaniku i zmian zwyrodnieniowych (zwłóknienia). Sytuację dobrze ilustruje często klinicznie obserwowany antagonizm mięśnia piersiowego mniejszego i dźwigacza łopatki. Z powodu przewagi wybitnie tonicznego mięśnia piersiowego dochodzi do rotacji łopatki, z którą bezskutecznie (z uwagi na mniej korzystne ramię dźwigni) walczy mięsień dźwigacz łopatki ulegając w końcu przeciążeniu ze skróceniem i zwłóknieniem przyczepów. W tym przypadku techniki poizometrycznego rozciągania mięśnia piersiowego obliczone na reedukację prawidłowego napięcia mięśnia i obniżenie aferencji dośrodkowej wraz z izotonicznymi i izolitycznymi skurczami stabilizatorów łopatki torującymi aferencję z „zapomnianych” przez system nerwowy okolic pozwala poprawić równowagę obręczy barkowej.

Podsumowanie

Ten krótki przegląd technik osteopatycznych wraz z zasygnalizowaniem potencjalnych szans powodzenia terapii, pozwala osteopacie śmiało patrzyć w oczy pacjenta kiedy deklaruje pomoc w najtrudniejszych nawet przypadkach. Dopóki w systemie tli się choćby iskierka procesów autonaprawy, osteopatia ma szanse je podsycić i wzmocnić zgodnie z tym co wiemy o prawach rządzących fizjologią człowieka. Oczywiście ostateczny efekt zależny od wielu zmiennych, nie zawsze bywa w pełni satysfakcjonujący, nie mniej pamiętajmy, że osteopata jest tylko współpracownikiem ciała w procesie zdrowienia a słowa A.T. Stilla „find it, fix it and let it alone” ( znajdź, napraw i zostaw) są najlepszym drogowskazem.

(1) R. C. Ward – Foundations for Osteopathic Medicine, 2003

(2) S. Paoletti – Faszien, Urban&Fischer 2001

(3) J. J. Debroux – Faszienbehandlung in der Osteopathie, 2004

(4) E. DiGiovanna, S.Schiowitz – An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment, 2004

(5) L.Chaitow – Muscle Energy Techniques, 2001

(6) L.Chaitow – Positional Release Techniques, 1997

(7) T. Colot, M. Verheyen – Manuel Pratique de Manipulations Osteopathiques, 1992